جراحی پلاستیک بینی از سیر تا پیاز؛ گفتگو با دکتر محسن نراقی

وقتی از روش‌های ابداعی‌اش در جراحی حرف می‌زند، چیزی در چشمانش برق می‌زند. دکتر محسن نراقی،‌ رتبه اول کشوری در آزمون جامع کارورزی پزشکی ایران، رتبه اول کشوری در بورد تخصصی گوش گلو بینی و جراحی سر و گردن ایران، حالا دیگر در جامعه جهانی راینولوژی یک عضو شناخته شده است. او در سال 2001 به عنوان عضو آکادمی گوش گلو بینی و جراحی سر و گردن امریکا برگزیده شده، سال 2002 به عضویت جامعه راینولوژی امریکا درآمده، سال 2003 عضو کمیته بین‌الملل مشاورین جامعه راینولوژی اروپا شده، سال 2004 به عضویت آکادمی جراحان پلاستیک صورت اروپا درآمده و سال گذشته نیز جایزه رتبه اول جشنواره رازی را به عنوان برترین محقق پزشکی کشور در علوم بالینی جراحی، از دست سید محمد خاتمی، رییس جمهور وقت، دریافت کرده است. او می‌گوید: «حالا دیگر همه می‌دانند که ایران، حرف‌های زیادی برای گفتن در مجامع علمی بین‌المللی دارد.»

آقای دکتر! راینوپلاستی (جراحی پلاستیکِ بینی) سخت است یا آسان؟
سخت است. بسیار سخت. حتی در خیلی از کتاب‌های معتبر جراحی پلاستیک نوشته‌اند که این عمل، مشکل‌ترین عمل جراحی پلاستیک در بدن است.

واقعا؟ از چه جهت؟
ببینید، بینی عضوی نیست که ما فقط از جنبه زیبایی به آن نگاه کنیم. یعنی عملکردهای حیاتی و مهم دیگری هم دارد که آنها هم باید در طی این عمل، مورد توجه قرار بگیرند. اگر یک جراح،‌ بینی بیمارش را بعد از عمل، خیلی زیبا از آب دربیاورد ولی عملکردهای تنفسی‌اش را مختل کند، آن‌وقت آن زیبایی چه ارزشی دارد؟ ضمن این که، زیبایی بینی در زیبایی چهره خیلی موثر است چون به هر حال،‌ بینی عضو مرکزی صورت است و هر تغییری در این عضو، سایر قسمتهای صورت را هم تحت تاثیر قرار می‌دهد.

یعنی سختی‌اش از این بابت است که جراح باید هم به زیباترشدن بینی توجه کند، هم به حفظ عملکردهای بینی. درست است؟
بله، دقیقا. شما ممکن است بینی یک بیمار را بعد از عمل ببینید و با خودتان بگویید چه زیبا شده، اما متوجه نشوید که آن بنده خدا موقع نفس کشیدن چه رنجی می‌کشد. چنین عملی، هر چقدر هم که بینی و صورت بیمار را زیباتر کند، عمل خوبی نیست چون خواب شبانه بیمار را به هم می‌ریزد، عملکرد روزانه‌اش را مختل می‌کند، بیمار را همیشه خواب‌آلود نگه می‌دارد و تنفسش را هم دهانی می‌کند که این مورد آخر، خودش عوارض زیادی دارد: بوی بد دهان، خشکی دهان، پوسیدگی دندان، گلودرد، خشکی گلو و حتی در موارد پیشرفته ممکن است به خشکی حنجره و برونشیت مزمن منجر شود.

این روزها، پزشکان با تخصص‌های مختلف، دارند این عمل را انجام می‌دهند. حتی گهگاه شنیده می‌شود که بعضی از پرسنل بیمارستانها و بعضا دندانپزشکان هم در مطب شخصی‌شان این جراحی را انجام می‌دهند! شما توصیه می‌کنید متقاضیان این عمل، ‌سراغ چه کسانی بروند؟ سراغ چه تخصص‌هایی؟ دقیقا کدام پزشک‌ها؟
راستش من نمی‌خواهم در این مورد، مرزبندی خاصی بین تخصص‌های پزشکی انجام بدهم. مهم این است که جراح بتواند زیبایی بینی را با حفظ عملکرد بینی تامین کند. اما در تمام دنیا مرسوم است که دو دسته از پزشکان، این عمل را بیشتر انجام می دهند. اول، متخصصان گوش و حلق و بینی و دوم هم جراحان پلاستیک. هر کدام از این دو دسته اگر کارشان را خوب انجام بدهند و تجربه و دانش کافی داشته باشند و از هنرهای جراحی هم باخبر باشند، می‌توانند گزینه‌های خوبی برای انجام این عمل باشند.

شده است که یک بیمار برای جراحی پلاستیک بینی به شما مراجعه کند اما شما جراحی‌اش را نپذیرید؟
خب، بله. جراحی بینی که جراحی اورژانس نیست. همانطور که بیمار می‌تواند جراحش را انتخاب کند، جراح هم می‌تواند بیمارش را انتخاب کند. اتفاقا بحث Case Selection در جراحی امروز، بحث مهمی است. همانطور که بیمار باید جراحش را درست انتخاب کند، جراح هم باید بیمارش را درست انتخاب کند. 

یعنی چه؟ یعنی جراح باید بیمارانی را انتخاب کند که مطمئن است نتیجه عملشان خوب از آب درمی‌آید؟
خب، این هم مهم است اما توجه جراح به مسایل روانی و انگیزشی بیمار، خیلی مهمتر از توجه به مسایل فیزیکی است. کم نیستند بیمارانی که توقعشان از این جراحی، یک توقع رویایی و اغراق‌آمیز است. این توقعات را باید اصلاح کرد وگرنه، اگر چنین بیمارانی را با چنین ذهنیتی عمل کنید، بعد از عمل به هیچ وجه از نتیجه کار راضی نخواهند بود، چون از اولش توقع معقولی نداشته‌اند.

و اگر این توقعات تصحیح نشود، چه؟ اگر مرغ بیمارتان یک پا داشته باشد، اگر اصلا بیمارتان مشکل شخصیتی یا روانی داشته باشد، آنوقت نباید عملش کرد؟ شما عملش نمی‌کنید؟
طبیعتا نه. گفتم که، راینوپلاستی جراحی اورژانس نیست. هر بیماری را نباید عمل کرد. شخصیت‌های ناپایدار، مثلا افرادی که دچار بحرانهای عاطفی شدیدند، اصلا گزینه‌های خوبی برای جراحی شدن نیستند. خیلی از بیماران هستند که خیال می‌کنند این جراحی، معجزه‌ای در زندگی شخصی و اجتماعی‌شان به وجود می‌آورد. خیلی‌ها انتظار یک تحول چشمگیر دارند، مثلا فکر می‌کنند که با این عمل، می‌توانند جلوی یک زندگیِ در حالِ فروپاشی را بگیرند. اگر جراح، این تصورات غلط را قبل از جراحی در ذهن بیمارش تصحیح نکند، بیمار بعد از عمل با شکست بزرگتری مواجه خواهد شد.

آقای دکتر! بعضی از همکارانتان حرف از تضمین می‌زنند. آگهی‌های مربوط به جراحی تضمینی، یک مدتی توی روزنامه‌ها زیاد چاپ می‌شد!
ببینید، بحث جراحی تضمینی اساسا غیر منطقی و غیر علمی است. اگر یک جراح چنین ادعایی بکند، دانش و تجربه خودش را زیر سوال برده است. چون در پزشکی و به ویژه در جراحی‌ها هیچ 100 درصدی نداریم. بینی هم یک عضو پویا و در حال تغییر است و رفتاری که بافت بعد از عمل جراحی از خودش بروز می‌دهد چندان قابل پیش‌بینی نیست. مثلا ممکن است تغییراتی در روند جوش خوردن اتفاق بیفتد که نتیجه عمل از دست جراح، خارج شود. در واقع، مهارت، دانش و تجربه جراح باید تاثیر این عوامل غیرقابل پیش‌بینی را به حداقل برساند. این تغییرات را می‌شود به حداقل رساند ولی نمی‌شود آن را به صفر رساند.

یعنی تضمینی وجود ندارد که بینی بیمار بعد از عمل، دقیقا همان شکلی بشود که او دلش می‌خواهد؟
ببینید، بینی یک بافت زنده و پویاست و یک تشکیلات سه بُعدی دارد. جراحی هم نقاشی نیست که ما بتوانیم هر جوری دلمان خواست بینی بیمار را نقاشی کنیم. در روند جراحی، علاوه بر تمام آن مواردی که قبلا اشاره کردم، نکته مهم این است که ماده‌ اصلی و اولیه‌ای که جراح در اختیار دارد، خود بینی است و خود این ماد اولیه هم در چگونگی شکل‌گیری نهایی‌اش تاثیر می‌گذارد. 

یعنی . . .
یعنی مثلا نتیجه جراحی روی یک بینی که پوستش ظریف و طبیعی است، خیلی بهتر از نتیجه جراحی روی یک بینی است که پوستش ضخیم است و پُر از جوش و غدد چربی. این ها را باید پیشاپیش به بیمار گفت تا توقعاتش را تصحیح کند.

پس فیزیکِ بینی هم خیلی مهم است؟
البته. باید بینی‌هایی را زیر تیغ ببریم که مطمئنیم از نظر زیبایی، به بیمار کمک می‌شود. هدف ما فقط کوچک و بزرگ کردن بینی نیست. هدف در نهایت، زیباتر شدن چهره است و برای این منظور باید به ایجاد تناسب در چهره توجه داشت. مثلا اگر یک بیمار در صورتش، استخوان بندی درشتی داشته باشد، ما نمی‌توانیم با کوچک کردن بینی به او کمک کنیم چون با این کار، تناسب اجزا را از صورتش می‌گیریم. 
آیا می‌شود پیش از عمل، به بیمار گفت که چند درصد احتمال دارد چهره‌اش زیباتر بشود؟
این را می‌شود قاطعانه پیش از عمل مشخص کرد که آیا بینی و صورت یک بیمار با عمل جراحی بهتر می‌شود یا نه. اما مساله زیبایی چیزی نیست که بشود با عدد و رقم آن را مشخص کرد و درصدی برایش تعیین کرد. چه بسا یک تغییر جزیی، منجر به بهبود قابل ملاحظه‌‌ای در ظاهر فرد بشود. به تعبیر عامیانه، کیلویی نیست که خیال کنیم هر چه بافت بیشتری از بینی برداریم، زیباتر می‌شود. تناسب مهم است. همانطور که قبلا هم گفتم، بینی کوچک ممکن است یک چهره را زیبا کند و یک چهره را زشت. جراح خوب، جراحی است که بتواند با ایجاد حداقل تغییرات و کمترین دستکاری‌های ممکن، حداکثر زیبایی را برای بیمارش به ارمغان بیاورد، و البته عملکرد و سلامت بینی را هم حفظ کند. 

آقای دکتر! بعضی از همکارانتان پیش از عمل جراحی و به کمک نرم‌افزارهای گرافیکی، تصویر بعد از عملِ بینی بیمار را به او نشان می‌دهند. آیا این کار از نظر علمی درست است؟ یعنی بیمار باید به این تصاویر اعتماد بکند یا نه؟
نه. منطقی‌ترین راه این است که بیمار از جراحش بخواهد عکس‌هایی از بینی‌های مشابه خود بیمار که توسط همان جراح، جراحی شده‌اند، به او نشان داده شود. این خیلی منطقی‌تر است تا این که بخواهیم با برنامه‌های گرافیکی رایانه‌ای به بیمار نشان بدهیم که بعد از عمل، بینی‌اش چه شکلی می‌شود. چون روی کامپیوتر، شما می‌توانید بینی بیمار را به هر شکلی که دلتان می‌خواهد، درآورید و اصلا برای این کار، نیازی به پزشک نیست. گرافیست‌‌ها هم می‌توانند در این زمینه مثل پزشکان و حتی بهتر از پزشکان عمل کنند. اما مهم این است که بینی در عمل چگونه از آب دربیاید. مهم این است که آیا سلامت و عملکرد بینی هم در کنار زیبایی بینی، محفوظ می‌ماند یا نه. و البته بیمار هم باید دست جراح را باز بگذارد تا ابتکار عمل به دست جراح باشد.

یعنی چه؟ یعنی مثلا بیمار به جراحش نگوید که من دوست دارم بینی‌ام سربالا بشود و از این جور حرف‌ها؟
ببینید، حقیقت این است که در درازمدت، همیشه بینی‌هایی از نظر زیبایی مورد قبولند که طبیعی به نظر برسند. مدلهای مصنوعی شاید چند صباحی مورد توجه باشند اما به مرور از حیطه پسند عمومی خارج می‌شوند. آن‌وقت بیمار می‌ماند و یک بینی کاملا مصنوعی که دیگر طبیعی کردنش هم کار آسانی نیست. از این نمونه‌ها زیاد اتفاق افتاده که مثلا یک بیمار از جراحش می‌خواهد بینی‌اش را خیلی سربالاتر از حالت طبیعی بکند، به نحوی که وقتی شما به صورت او نگاه می‌کنید، احساس می‌کنید که انگار سوراخهای بینی توی چشم بیمار است، یا این که از جراحش می‌خواهد قوس بینی را خیلی اغراق‌آمیز دربیاورد و  . . . ولی بعد از یک مدتی که جاذبه این مدلهای مصنوعی کم می‌شود، دوباره آن بیمار پیش جراح می‌آید و از او می‌خواهد که بینی‌اش را این دفعه طبیعی‌تر دربیاورد ـ و البته این دفعه، کار خیلی سخت‌تر می‌شود.

یعنی بهتر است بیمار، انتخاب مدل بینی و تامین زیبایی چهره‌اش را به جراح واگذار کند؟
نه، فقط مساله زیبایی نیست. جراح برای دستکاری در هر یک از قسمتهای بینی یک محدودیت‌هایی دارد، یک خط قرمزهایی دارد که نباید آن خط قرمزها را رد کند. مثلا اگر بخواهیم پره‌های بینی را جمع کنیم، باید حواسمان به این نکته باشد که بالاخره بیمارمان قرار است از راه همین سوراخها نفس بکشد. خب، اگر ما این پره‌های بینی را بیش از حد جمع کنیم، تنفس بیمارمان به مشکل می‌افتد. اگر ارتفاع بینی را خیلی کم کنیم، باز هم تنفس بیمارمان مختل می‌شود. برای همین است که امروزه به جراحی پلاستیک بینی می‌گویند: راینوپلاستی فانکشنال یعنی جراحی پلاستیک بینی با حفظ عملکردهای بینی. امروزه با پیشرفتهایی که در جراحی پلاستیک حاصل شده، متوجه شده‌اند که دستکاریهای داخل بافتی باید به حداقل برسد. اینطوری احتمال بروز تغییرات غیرقابل پیش‌بینی هم به حداقل می‌رسد. 

شما فکر می‌کنید چرا جراحی پلاستیک بینی در کشور ما این‌قدر شیوع پیدا کرده؟
فقط اینجا شایع نیست. جراحی پلاستیک بینی، و به طور کلی جراحی‌های زیبایی، در تمام دنیا شیوع دارد. حالا ممکن است در بعضی کشورها شیوعش بیشتر باشد و در بعضی‌ها کمتر. ولی به هر حال،‌ متقاضیان جراحی‌های زیبایی در سطح دنیا زیادند.

آقای دکتر، تا به حال هیچ تحقیقی انجام شده که چند درصد از متقاضیان این قبیل جراحی‌ها با مشکلات شخصیتی یا روحی روانی به جراح مراجعه می‌کنند؟
آمار دقیقی در دست نیست که در سطح گسترده، چند درصد این بیماران با چنین مشکلاتی مراجعه می‌کنند. ولی بنده خودم در یک مقایسه‌ای که در کنفدراسیون جهانی جراحان پلاستیک ترمیمی و زیبایی در سیدنی استرالیا ارائه کردم و در ژورنال جراحی استرالیا هم به چاپ رسید، بررسی کردم و متوجه شدم که اختلالات شخصیتی در حد نسبتا قابل توجه و معناداری، به ویژه در آقایانی که برای جراحی پلاستیک بینی مراجعه می‌کنند، وجود دارد. به همین خاطر، در جراحی آقایان باید احتیاط بیشتری به خرج داد و با وسواس بیشتری،‌ بیمار را انتخاب کرد.

و آیا واقعا از نظر روانی به بیماران کمک می‌شود؟ یعنی واقعا نمونه‌هایی بوده‌اند که پس از جراحی، شاخصه‌های اعتماد به نفس‌شان افزایش قابل توجه نشان داده باشد؟
بله، اگر انتخاب بیمار به درستی صورت بگیرد، بسیاری از این بیماران به نتایج خوبی می‌رسند، هم در زندگی شخصی‌شان و هم در زندگی اجتماعی‌شان. من نمونه‌های زیادی از این بیماران را دیده‌ام که از انزوا درآمده‌اند و روحیه‌شان بهتر شده و این حالت البته در بیمارانی اتفاق می‌افتد که قبل از راینوپلاستی، تصور درستی از این عمل داشته باشند و توقعاتشان منطقی باشد. 

کمی هم از جراحی بینی با لیزر بگویید، لطفا. این روزها نسبتا مُد شده. از جراحی‌های متداول بینی هم خیلی گران‌تر است. از تفاوت‌هایش با جراحی‌های مرسوم بگویید. شما خودتان کدام نوع راینوپلاستی را به بیماران توصیه کنید؟
ببینید،‌ امروزه روشهای جراحی بینی دارد به سمتی پیش می‌رود که صدمات بافتی به حداقل برسد و جراحی، با خونریزی کمتر و آسیب‌های بافتی کمتر به انجام برسد اما آن چیزی که در نتیجه نهایی تاثیر می‌گذارد، همان عواملی است که قبلا به آنها اشاره کردم: دانش، مهارت، تجربه و هنر جراح. ابزار در اینجا نقش کلیدی ندارد. این که از لیزر استفاده بشود یا نشود، چندان تعیین‌کننده نیست. ممکن است در این روش، خونریزی حین عمل و تورم بعد از عمل کمتر شود اما در نتیجه نهایی، همان عواملی که ذکر کردم، موثرترند.

پس این که از لیزر استفاده بشود یا نه، چندان تاثیری در نتیجه نهایی ندارد.
نه، تعیین‌کننده نیست. این را هم بگویم که اصلا لیزر چیز جدیدی نیست و همراهی‌اش را با جراحی‌های اندوسکوپی برای اولین بار در ایران، بنده خودم انجام داده‌ام. منتها به غیر از لیزر، امکانات دیگری هم در اتاق عمل وجود دارد که بر حسب ضرورت، گاهی از آنها استفاده می‌شود. لیزر امروزه یک چیز خیلی معمولی است و ما از روشهای این چنینی معمولا در مواقعی استفاده می‌کنیم که بیمارمان مشکلات داخل بینی داشته باشد، مثلا تورم شاخکهای داخل بینی، پولیپ و سینوزیت های مزمن. در چنین مواردی، استفاده از آندوسکوپ و لیزر می‌تواند به بیمار کمک کند تا بعد از عمل، تنفس بهتری داشته باشد. تحقیقات و تجربیات داخلی جراحان ما در زمینه شیوه‌های مدرن جراحی، بسیار زیاد است و بسیار هم ارزشمند است. 

ارزش جهانی و بین‌المللی هم دارد؟
بله، البته. این تجربیات هر سال، دارد در کنگره‌های خارج از کشور مطرح می‌شود. در مورد روند جلوگیری از افت بینی در دراز مدت، من سال گذشته مقاله‌ای را در کنگره جراحان بینی امریکا در هتل هیلتون نیویورک ارائه کردم و روشی را توضیح دادم که ثبات درازمدت بینی را به خوبی حفظ می‌کند. این روش در آنجا، آنقدر مورد استقبال قرار گرفت که امسال، مجددا از بنده دعوت شده است تا برای تشریح و ارائه نمونه‌های مستند، دو سخنرانی دیگر در همان کنگره داشته باشم، هم در کنگره جراحان پلاستیک امریکا، هم در کنگره جراحان بینی امریکا.

آقای دکتر! تورم بعد از عمل، خیلی از بیماران را می‌ترساند. این تورم، طبیعی است یا غیرطبیعی؟
طبیعی است. بعد از جراحی به خاطر این که برشهایی روی استخوان بینی صورت ‌گرفته است، مقداری تورم به وجود می‌آید. و از آنجا که سست‌ترین بافت همبند صورت، دور چشم است؛ پس تورم دور چشم بیشتر جلب توجه می‌کند و دور چشم این بیماران ممکن است تا چند روزی پس از عمل، متورم باشد. این تورم در بعضی دیگر از بیماران، یکی دو هفته و در بعضی دیگر هم خیلی بیشتر طول می‌کشد اما جای نگرانی نیست. به مرور رفع می‌شود. اما چیز دیگری هست که بعد از عمل، بیماران را خیلی بیشتر می‌ترساند.

چی؟
شکل بینی. اغلب بیماران خیلی زود می‌خواهند در مورد بینی‌شان قضاوت کنند. ساعتها جلوی آینه می‌ایستند و با دقت به بینی‌شان خیره می‌شوند. حتی خیلی‌ها، چیزهای طبیعی را هم غیرطبیعی می‌بینند. چیزهایی که قبلا در بینی‌شان وجود داشته و آن موقع اصلا توجهی به آن نمی‌کردند، حالا به شدت مورد توجهشان قرار می‌گیرد. مثلا مساله عدم تقارن در بینی. شما هیچ فردی را نمی‌بینید که بینی‌اش دقیقا در دو طرف قرینه باشد اما بعضی از بیماران، بخاطر همین مساله طبیعی، بعد از عمل مراجعه می‌کنند و به جراحشان اعتراض می‌کنند! حرف‌های غیرکارشناسانه نزدیکان هم معمولا مزید بر علت می شود و نگرانی‌های بیمار را تشدید می‌کند. 

بعد از عمل، تا چه مدتی نباید در مورد شکل بینی قضاوت کرد؟ یعنی بیماران چقدر باید صبر کنند تا شکل نهایی بینی‌شان را ببینند؟
لااقل چند ماه باید بگذرد. آمارهای استاندارد می‌گویند دو سال زمان لازم است تا بینی فُرم اصلی‌اش را پیدا کند. این که در یکی دو هفته اول بعد از عمل بخواهیم قضاوت کنیم، خیلی عجولانه است. اطرافیان بیمار هم باید همیشه سعی کنند نگرانی‌های بیمار را کمتر و کمتر کنند، نه این که با توصیه‌های غیرکارشناسانه‌شان بیمار را مضطرب‌تر کنند. 

توصیه دیگری هم برای یکی دو هفته بعد از عمل دارید؟
بله، مثلا در هفته‌های اول بعد از عمل بیمار باید مراقب ضربه‌ها باشد. در هفته‌های اول، بیمار باید از موارد دیگری هم پرهیز کند. مثلا غذاهایی را که به جویدن طولانی نیاز دارد، مصرف نکند. سعی کند زیاد در معرض آفتاب نباشد. از خنده‌های شدید، حرکات شدید صورت و فعالیت‌های شدید ورزشی دوری کند. هنگام استراحت در بستر، سرش را رو به بالا نگه دارد و مراقب باشد که پانسمان بینی‌اش مرطوب نشود. ترشحات و لخته‌های خونی داخل بینی هم در همان هفته‌های اول، ممکن است تنفس بیمار را تا مدتی به هم بزند اما کم کم این حالت هم برمی‌گردد و درست می‌شود.

و حرف آخرتان با آنهایی که در صف راینوپلاستی ایستاده‌اند؟
در انتخاب اولیه‌تان خیلی محتاط باشید. به تلقین و با حرف این و آن، تصیم نگیرید. مهم، فکر و تصمیم خودتان است چرا که اگر بعد از عمل دچار عارضه بشوید، تا آخر عمر باید خودتان را ملامت کنید. اگر هم مصمم شُدید که عمل کنید، حتما از دشواریها و ظرافتهای این عمل آگاه شوید. همانطور که برای جراحی قلب، تحقیق می‌کنید و با وسواس، جراحتان را انتخاب می‌کنید، اینجا هم وسواس به خرج بدهید. تازه، جراحی قلب یک جراحی اورژانس است ولی جراحی بینی، اورژانس نیست. کورکورانه انتخاب نکنید و عجولانه تصمیم نگیرید چرا که اگر نتیجه نامطلوب بگیرید، اصلاحش کار آسانی نیست. بینی‌هایی که بد جراحی می‌شوند، حتی وقتی که به دست حاذق‌ترین جراحان هم سپرده ‌شوند، باز هم اصلاحشان آنقدر آسان نیست که نتیجه‌اش مثل نتیجه جراحی روی یک بینیِ عمل نشده باشد.